【調(diào)查報告附GSM智能預(yù)警防范方案】3死、44傷，杭州桐廬野魚館“7·21”燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報告

【調(diào)查報告附GSM智能預(yù)警防范方案】3死、44傷，杭州桐廬野魚館“7?21”燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報告披露10大事故原因

2017-12-21 

2017年12月14日浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站公布了《杭州市西湖區(qū)桐廬野魚館“7?21”燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報告》，披露該事故發(fā)生的原因，并對相關(guān)人員的責(zé)任作出認(rèn)定。

2017 年 7 月 21 日上午 8 時 32 分，位于杭州市西湖區(qū)古墩路與燈彩街交界路口南側(cè)的桐廬野魚館因液化石油氣泄漏發(fā)生爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受傷，直接經(jīng)濟損失 700 余萬元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查組認(rèn)為，桐廬野魚館實際經(jīng)營人盛小俊對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，建議移交司法機關(guān)，依法追究其法律責(zé)任；對包括杭州西湖區(qū)一名副區(qū)長在內(nèi)的9名黨政干部給予行政警告、行政記過等黨紀(jì)政紀(jì)處分，對另外7名黨政干部給予誡勉談話處理。 

事故原因

直接原因

經(jīng)專家勘查取證和技術(shù)分析，認(rèn)定造成事故的直接原因是：桐廬野魚館內(nèi)一只連接氣化器的 50kg 液化石油氣鋼瓶瓶閥處于開啟狀態(tài)，在持續(xù)高溫天氣情況下，連接液化石油氣灶具與二次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落，使氣體持續(xù)泄漏，在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對封閉區(qū)域形成爆炸性氣體環(huán)境，達(dá)到爆炸極限后由冰箱壓縮機啟動時產(chǎn)生電火花點燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致醇基燃料儲存供應(yīng)系統(tǒng)、液化石油氣儲存供應(yīng)系統(tǒng)物理結(jié)構(gòu)破壞，醇基燃料及現(xiàn)場其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導(dǎo)致臨近的一只 50kg 液化石油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂，發(fā)生第二次爆炸（物理爆炸），整個餐館持續(xù)大火。

間接原因1 

桐廬野魚館未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，經(jīng)營場所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用；在氣瓶儲存間堆放醇基液體燃料等易燃易爆物品，存在重大隱患；經(jīng)營管理者安全意識淡薄，長期向無經(jīng)營資質(zhì)的個人購買液化石油氣，導(dǎo)致正常情況下應(yīng)由燃?xì)夤?yīng)商提供的用戶安全用氣指導(dǎo)和用氣設(shè)施安全檢查等服務(wù)缺失；餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀和標(biāo)識均不符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求且長期未更換；液化氣使用安全管理不規(guī)范，未建立燃?xì)馐褂冒踩芾碇贫?，未組織操作維護人員參加燃?xì)獍踩R和操作技能培訓(xùn)。

間接原因2

三墩鎮(zhèn)政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)要求認(rèn)真落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織指導(dǎo)、跟蹤督促鎮(zhèn)相關(guān)職能部門、社區(qū)開展轄區(qū)沿街商鋪消防安全整治不力。

間接原因3 

三墩鎮(zhèn)派出所未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《浙江省公安派出所消防監(jiān)督檢查實施辦法》等規(guī)定要求認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，日常消防監(jiān)督工作存在漏洞，在多次檢查中均未發(fā)現(xiàn)桐廬野魚館經(jīng)營場所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問題。

間接原因4

杭州市西湖區(qū)城管局未認(rèn)真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn)一步加強市區(qū)燃?xì)鈭?zhí)法工作的意見》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對燃?xì)獗O(jiān)管執(zhí)法職責(zé)認(rèn)識不夠清晰，對轄區(qū)餐飲企業(yè)燃?xì)馐褂铆h(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查不重視，打擊查處轄區(qū)內(nèi)燃?xì)夥欠ń?jīng)營行為不力，日常監(jiān)管工作存在漏洞。

 間接原因5 

杭州市城管委未認(rèn)真履行《杭州市燃?xì)夤芾項l例》有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對燃?xì)饨?jīng)營、使用和安全管理等活動的監(jiān)督檢查存在漏洞，組織開展全市性燃?xì)鈭?zhí)法整治工作不夠深入徹底，對下級區(qū)（縣）開展燃?xì)鈭?zhí)法工作督促指導(dǎo)不力。

間接原因6

杭州市西湖區(qū)消防大隊未認(rèn)真履行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、社區(qū)以及物業(yè)管理等單位履行消防安全職責(zé)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力。

 間接原因7

杭州市西湖區(qū)商務(wù)局未認(rèn)真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。經(jīng)查，杭州市西湖區(qū)安委會于 2017 年印發(fā)的《西湖區(qū)進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》中明確由區(qū)商務(wù)局負(fù)責(zé)做好餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，但該局對應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)重視不夠，自文件印發(fā)以來，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求，研究制定具體措施督促、指導(dǎo)轄區(qū)餐飲企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作。

間接原因8

杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職責(zé)規(guī)定，在督促檢查、組織協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門落實安全生產(chǎn)法定要求方面不夠到位。

間接原因9

杭州市西湖區(qū)人民政府未認(rèn)真貫徹落實燃?xì)夤芾矸煞ㄒ?guī)和上級有關(guān)餐飲場所燃?xì)獍踩ぷ鞑渴?，對區(qū)有關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）履行安全監(jiān)管職責(zé)、做好瓶裝燃?xì)獍踩嚓P(guān)工作組織領(lǐng)導(dǎo)、督促檢查不力。

 

預(yù)警防范方案